Navn

E-postadresse

Telefon

Navn og dato på kurset du ønsker å delta på

Kjønn Kjønn Kvinne Mann

Arbeidsplass (sykehus/klinikk)

Stilling Stilling Sykepleier Overlege Lege i spesialisering

Funksjon Funksjon Fagansvarlig Leder Ansatt

Gastronet-signatur

Skopierfaring - Lege: Kryss av for antall skopier. Sykepleier: Kryss av for antall år Skopierfaring - Lege: Kryss av for antall skopier. Sykepleier: Kryss av for antall år < 100 100-500 500-1000 > 1000 < 1 år 1-3 år > 3 år

Fagdisiplin Fagdisiplin Gastromedisin Gastrokirurgi Generell indremedisin Annet (spesifiser i melding)

Nærmeste leder

Hvilket diatermiapparat benyttes på avdelingen?

Akuelt for TET polyppkurs: Skriv inn navn på lege/sykepleier du skal delta i team med (for andre kurs skriv "Ikke aktuelt" for å komme videre)

Middag (aktuelt ved TET polyppkurs og KIK)

Kommentarer. Skriv inn også matallergier o.l her